K potlačení podvodů v rámci zákona o nepravdivých nárocích se vláda stále více zaměřuje na pravidlo 72 hodin a Medicare. Toto pravidlo může bolet hlavu správcům nemocnic, protože je snadné náhodně porušit pravidla při předkládání účtů k proplacení.
Pravidlo 72 hodin a zdravotní péče
Pravidlo 72 hodin je součástí prospektivního platebního systému Medicare (PPS). Pravidlo uvádí, že veškeré ambulantní diagnostické nebo jiné lékařské služby provedené do 72 hodin před přijetím do nemocnice musí být sloučeny do jednoho účtu. Jiný způsob formulace pravidla je, že ambulantní výkony provedené do 72 hodin od výkonu ústavní péče jsou považovány za jeden nárok a musí být účtovány společně, nikoli samostatně.
Příklady diagnostických služeb, na které se vztahuje pravidlo 72 hodin, zahrnují:
- Laboratorní práce
- Radiologie
- Nukleární medicína
- CT vyšetření
- Anestezie
- Kardiologie
- Osteopatické služby
- EKG
- EEG
Nesouvisející diagnostické služby jsou zahrnuty
Jedním z více matoucích aspektů pravidla 72 hodin je to, že nesouvisející ambulantní služby mohou být spojeny s lůžkovou ordinací.
Například řekněme, že pacientka jde do nemocnice ambulantně a nechá si udělat rentgen nohy. Cítí bolesti v noze a potřebuje to vyšetřit. Zdálo by se, že bude účtován samostatně, odděleně od jakýchkoli jiných nároků. Pokud se však stejný pacient dostaví do nemocnice do 72 hodin na předem naplánovanou lůžkovou operaci, pak se rentgen nohy účtuje společně s operací. Operace nemusí být ani na její noze. Mohlo by jít o zcela nesouvisející zákrok, jako je operace srdce. Důležitou součástí tohoto scénáře je, že rentgen byl diagnostickou službou.
Jiné služby mohou být vyloučeny
Rozdíl mezi „diagnostickými službami“a „ostatními službami“je klíčem k pochopení toho, jak funguje pravidlo 72 hodin a Medicare. Podívejme se na jiný scénář, abychom viděli rozdíl mezi těmito dvěma. Stejná pacientka jako výše, poté, co zjistila, že má artritidu v noze, se druhý den vrací do ambulance na fyzikální terapii. Vzhledem k tomu, že fyzikální terapie na její noze nesouvisí s její dříve naplánovanou operací srdce, může být fyzikální terapie účtována odděleně od operace srdce.
Z tohoto pravidla však existuje výjimka. Pokud fyzikální terapie souvisí s chirurgickým zákrokem, který má do 72 hodin, pak je fyzikální terapie spojena s lůžkovým chirurgickým zákrokem, protože spolu souvisí. Použijeme-li jako příklad naši stejnou pacientku, terapie by byla spojena, pokud by podstoupila nouzovou operaci nohy, protože terapie byla provedena na noze, která byla operována.
Vedení záznamů
Aby se zajistilo, že účty jsou zpracovány (a zaplaceny) správně, musí nemocnice vést řádné záznamy. Je to proto, aby Medicare mohla zařadit každého pacienta do Diagnostic Related Group (DRG). Každý lékařský účet musí obsahovat následující informace, aby splnil požadavky:
- Diagnóza (hlavní důvod, proč byl pacient přijat do nemocnice)
- Komplikace a komorbidity (sekundární diagnóza)
- Provedené postupy
- Věk pacienta
- Pohlaví
- Dispozice k propuštění (bylo to rutinní nebo byl pacient převezen atd.?)
Zůstat v souladu
Jak vidíte, je velmi snadné omylem vyúčtovat Medicare dvakrát. Pokud je při tom přistižena nemocnice, hrozí jí vysoké sankce. Některé nemocnice, aby pomohly zůstat v souladu se zákonem, se uchylují k technikám počítačového auditu (CAAT), aby pomohly najít samostatné účty, které by měly být skutečně spojeny.
